广汉市医疗保险局办事指南
发布时间:2017-09-04   来源: 人社局

广汉市医疗保险局办事指南

一、医疗保险主要服务项目、办理流程

(一)城镇职工基本医疗保险主要服务项目、办理流程、基础台账

城镇职工基本医疗保险主要服务项目:城镇职工医疗保险参保、变更、注销登记;参保缴费;医疗保险关系转移;城镇职工医疗保险卡、证申办;城镇职工基本医疗保险待遇支付。

城镇职工医疗保险参保、变更、注销登记、参保缴费、医疗保险关系转移在广汉市人社局社保服务大厅办理,可与企业职工养老保险同步办理。

1、城镇职工基本医疗保险待遇支付办理流程

(1)城镇职工基本医疗保险住院费用结算办理流程

申报范围:参加城镇职工基本医疗保险足额缴费人员。

提供资料:

本地住院:参保人员在本地定点医疗机构就医,只需向医院提供《城镇职工基本医疗保险证》。

本地转外地医院:转诊单、住院费用发票、费用明细清单、出院证、《城镇职工基本医疗保险证》、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、参保人提供的银行账户。

长住异地住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告)、医院等级证明、定点医疗机构证明,《城镇职工基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

外伤病人住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告),《城镇职工基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

外伤病人二次住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、首次住院病历材料及本次住院病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告),《城镇职工基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

办理程序:                     

本地住院结算:个人结清自付部分,统筹部分由医院提供资料与医保经办机构结算。

异地及外伤病人住院结算:参保人员入院后,全额垫付住院费用,出院后患者本人或代理人到医疗保险经办机构办理报销。  

一至六级伤残军人医疗补助在基本医疗结算完结后凭出院证和结算单向医保经办机构申请。

城镇职工补充医疗保险赔付与基本医疗保险同步结算。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5103668

(2)城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助办理流程

申报范围:参加城镇职工医疗保险,患有德阳市公布的特殊疾病的人员。

提供资料:身份证复印件或《城镇职工基本医疗保险证》门诊病历、原始检查报告单或出院证。

办理程序:

申报:乙、丙类病种每月在广汉市人民医院填报《特殊疾病门诊补助申请审批表》,提供资料,由广汉市人民医院统一安排体检认定,认定合格次月享受补助。

甲、丁类病种确诊当月填报《特殊疾病门诊补助申请审批表》资料齐全,从申报当月享受补助。

费用结算:乙、丙类病种持《城镇职工基本医疗保险证》在特殊疾病定点零售药店购药结算。异地居住人员每年11月持发票原件、复式处方、《城镇职工基本医疗保险证》、身份证复印件及参保人员提供的银行帐户到医疗保险经办机构申报上年12月至当年11月费用。

甲、丁类病种每年11月持发票原件、复式处方、费用清单、《城镇职工基本医疗保险证》、身份证复印件及参保人员提供的银行帐户到医疗保险经办机构申报上年12月至当年11月费用。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5103668

(3)公务员医疗补助办理流程

申报范围:本市缴纳公务员医疗补助费,并且发生大额医疗费用的单位正式职工。

提供资料:单位盖章确认的本人申请、住院费用结算单一式三份。

办理程序:本人提出申请,单位盖章确认后,向医保经办机构申报,医保经办机构审核后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5103668

城镇职工基本医疗保险基础台账:

城镇职工基本医疗保险费用申报单据台账

定点医疗机构基本医疗保险费用审报台账

2、城镇居民基本医疗保险主要服务项目、办理流程、基础台账

城镇居民基本医疗保险主要服务项目:城镇居民基本医疗保险参保;城镇居民基本医疗保险待遇支付。

城镇居民基本医疗保险服务项目办理流程:

(1)城镇居民基本医疗保险参保办理流程

办理范围:本市户籍非农居民。

提供资料:身份证复印件1份;户口薄复印件1份;1寸近期免冠彩照2张;重度残疾、一般残疾、三无人员、低保居民、优抚对象等特殊人群应提供相关部门出具的有效证明。续保应带医疗保险证。

办理程序:新参保人员到户籍所在地的乡镇(社区)劳动就业和社会保障服务中心(站)办理登记,凭《缴费通知单》到指定银行缴费成功后,乡镇(社区)劳动就业和社会保障服务中心(站)为参保人员填发《广汉市城镇居民基本医疗保险证》。

续保人员需到户籍所在地的乡镇(社区)劳动就业和社会保障服务中心(站)申报成功后,到指定银行缴费。

办理时限:资料齐全即时办理。

办理地点:乡镇(社区)劳动就业和社会保障中心(站)。

咨询电话:0838-5225856

2、城镇居民基本医疗保险待遇支付办理流程

(1)城镇居民基本医疗保险住院费用结算办理流程

申报范围:参加城镇居民基本医疗保险足额缴费人员。

提供资料:

本地住院:参保人员在本地定点医疗机构就医,只需向医院提供《城镇居民基本医疗保险证》。

本地转外地医院:转诊单、住院费用发票、费用明细清单、出院证、《城镇居民基本医疗保险证》、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、参保人提供的银行账户。

长住异地住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告)、医院等级证明、定点医疗机构证明,《城镇居民基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

外伤病人住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告),《城镇居民基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

外伤病人二次住院:住院费用发票、费用明细清单、出院证、身份验证(医生签字医院盖章的身份证复印件)、首次住院病历材料及本次住院病历复印件(病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告),《城镇居民基本医疗保险证》、参保人提供的银行账户。

办理程序:                     

本地住院结算:个人结清自付部分,统筹部分由医院提供资料与医保经办机构结算。

异地及外伤病人住院结算:参保人员入院后,全额垫付住院费用,出院后患者本人或代理人到医疗保险经办机构办理报销。

城镇居民补充医疗保险赔付与基本医疗保险同步结算。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5225856

(2)城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹费(门诊费用)报销办理流程

申报范围:城镇居民基本医疗保险足额缴费的参保人员。

提供资料:参保人员在本人指定的门诊统筹定点医疗机构就医,只需向医院提供《城镇居民基本医疗保险证》。

办理程序:个人结清自付部分,统筹部分由医院提供资料与医保经办机构结算。

办理时限:即时办理。

办理地点:门诊统筹定点医疗机构。

咨询电话:0838-5225856

(3)城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊补助办理流程

申报范围:参加城镇居民医疗保险,患有国家公布的特殊疾病的人员。

提供资料:身份证复印件或《城镇居民基本医疗保险证》门诊病历、原始检查报告单或出院证。

办理程序:

申报:乙、丙类病种每季度暂定在广汉市中医医院填报《特殊疾病门诊补助申请审批表》,资料不齐,每季度最后一周统一安排体检认定,认定合格次月享受补助。

甲、丁类病种确诊当月填报《特殊疾病门诊补助申请审批表》资料齐全,从申报次月享受补助。

费用结算:乙、丙类病种持《城镇居民基本医疗保险证》在特殊疾病定点零售药店购药结算。异地居住人员每年11月持发票原件、复式处方、《城镇居民基本医疗保险证》、身份证复印件及参保人员提供的银行帐户到医疗保险经办机构申报上年12月至当年11月费用。

甲、丁类病种每年11月持发票原件、复式处方、费用清单、《城镇居民基本医疗保险证》、身份证复印件及参保人员提供的银行帐户到医疗保险经办机构申报上年12月至当年11月费用。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5225856

城镇居民基本医疗保险工作基础台账:

城镇居民基本医疗保险待遇申报台账

二、工伤保险主要服务项目、办理流程、基础台账

工伤保险主要服务项目:工伤保险参保、变更、注销登记、参保缴费、工伤保险申报认定、伤保险待遇审核支付。

工伤保险参保、变更、注销登记、参保缴费在广汉市人社局社保服务大厅办理,可与企业职工养老保险、医疗保险、生育保险、失业保险同步办理。

(一)工伤认定申报办理流程

申请条件:广汉市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。

申报资料:工伤认定申请表,与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料,医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书),伤者身份证复印件;交通事故的需要提供交警部门的《事故责任认定书》;死亡的需要死亡证明、火化证、安监局的事故结论书。

办理程序:人社局行政审批科对单位或职工提交的资料审查后,决定受理或不予受理。提供资料不完整的,应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补充的资料。人社局行政审批科对事故伤害调查核实,另一方有异议应承担举证责任。将工伤认定结论书面通知送达申请工伤认定的职工或者直系亲属和该职工所在单位。

办理时限:自受理申请之日起60日,双方事实清楚、责权明确的15日内作出工伤认定决定。

办理地点:广汉市政务服务中心人社局窗口。

咨询电话:0838-5350210

(二)伤保险待遇审核办理流程

申报范围:参加工伤保险足额缴费认定为工伤的人员。

1、工伤医疗待遇审核办理流程

提供资料:门诊治疗的需提供门诊有效票据、处方、检查报告、治疗单;住院治疗的需提供结算票据、费用清单、出院证;《工伤认定决定书》;交通事故需出具《道路交通事故损害赔偿调解书》或《法院裁决书》;工伤人员身份证原件及复印件。

办理程序:填报《工伤医疗费用拨付审核表》、《工伤人员住院伙食补贴费及转外地治疗交通住宿费审核表》,经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509

2、工伤伤残待遇审核办理流程

提供资料:工伤认定决定书》、《德阳市职工因工(职业病)伤残程度鉴定表》、劳动能力鉴定费发票原件及复印件、工伤人员身份证原件及复印件。

办理程序:填报《工伤人员一次性待遇申领表》;一到四级伤残定期待遇需填报《工伤人员伤残津贴、护理费申请表》,农民工工伤一到四级伤残选择一次性待遇填报《农民工一至四级工伤人员选择一次性享受工伤保险待遇审批表》。有鉴定费的填报《工伤人员鉴定费用审核拨付表》。经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509

3、工亡待遇审核办理流程

提供资料:工伤认定决定书》;工亡人员身份证、户口薄、死亡证明和火化证、销户证明;供养直系亲属身份证、户口簿及与工亡职工关系证明;供养亲属无生活来源或丧失劳动能力证明;工亡处置协议;家属选择一次性领取供养亲属怃恤金提供家属本人申请。

办理程序:填报《工伤人员一次性待遇申领表》、《因工死亡人员供养亲属定期抚恤金申领表》,经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509

4、旧伤复发及康复待遇审核办理流程

提供资料:工伤认定决定书》;门诊治疗的提供门诊有效票据、处方、检查报告、治疗单;住院治疗需提供住院票据、费用清单、出院证;工伤人员身份证及复印件。

填报:填报《工伤人员旧伤复发治疗申请表》、《工伤人员康复治疗申请表》、《工伤医疗费用拨付审核表》、《工伤人员住院伙食补贴费及转外地治疗交通住宿费审核表》,经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509

5、辅助器具待遇审核办理流程

提供资料:工伤认定决定书》、《德阳市职工因工(职业病)伤残程度鉴定表》、定点配置厂家的有效票据。

办理程序:填报《工伤人员辅助器具配置申请表》、《工伤人员辅助器具配置费用拨付审核表》,经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509

6、一次性医疗补助金待遇审核办理流程

提供资料:工伤认定决定书》、《德阳市职工因工(职业病)伤残程度鉴定表》、解聘协议、工伤人员身份证及复印件。

办理程序:填报《工伤人员一次性医疗补助金申请表》,经医保经办机构审核待遇后拨付。

办理时限:15个工作日。

办理地点:广汉市人社局医保服务大厅。

咨询电话:0838-5357509